Ataches dentales ¿Qué son? Usos en ortodoncia invisible

Hace 20 años que la doctora Susana Palma se certificó en la técnica Invisalign, perteneciendo a la primera promoción de ortodoncistas en España que tuvo acceso al sistema, habiendo desarrollado una gran experiencia en este sistema desde entonces, que es lo que junto con el doctor Javier Lozano la ha convertido en referencia internacional en este campo.

En ese momento, el uso de alineadores apenas se había desarrollado, puesto que el lanzamiento de este sistema se realizó en Estados Unidos en el año 1997, y el sistema de férulas secuenciadas apenas aportaba el uso de algunos attachments dentales como fórmula para “retener” el alineador al diente y, de manera rústica, asistir ciertos movimientos que al alineador le costaba realizar (considerando que su fuerza se basa en el “empuje” del diente, y no en la “tracción” como los antiguos brackets).

Entonces los attachments se empleaban casi por “intuición”, escogiendo y pensando en la forma o la posición que estos tenían: horizontales, verticales, elipsoidales… y en muchos casos los clínicos los evitaban en el frente anterior porque suponían un conflicto estético para pacientes que habían escogido esta técnica para evitar la incómoda sensación de llevar brackets y que todo el mundo supiese que estaban en corrección ortodóncica.

Alineador invisible

Los attachments eran limitados al principio de la técnica invisalign

En ese momento no había másteres de formación en alineadores, quizás precisamente por eso: los resultados obtenidos sin attachments no alcanzaban la misma calidad que los de la ortodoncia fija, y la mayoría de los “aventureros” que empleaban esta técnica tenían que recurrir a múltiples juegos de alineadores para acabar los casos de manera excelente, alargando el tiempo de tratamiento de los pacientes.

Qué son los ataches dentales

Cualquier ortodoncista que lea este texto sabe lo que es un attachment: un relieve de composite colocado sobre un diente para ayudar a optimizar los pares de fuerzas del alineador sobre el mismo, o sobre otros incluidos en el sistema.

Pero… los attachments son mucho más, desde que en 2010, con el lanzamiento de Invisalign G3, se ampliasen las opciones con attachments optimizados, las posibilidades son extensísimas, y de ahí su clasificación:

  • Activos o pasivos
    • Serán activos todos aquellos attachments que tengan una función concreta sobre un diente (rotación, traslación, extrusión…)
    • Llamamos pasivos a aquellos que, sin tener una función en un diente, pueden
      • Mejorar la retención del alineador (por ejemplo, en pacientes con coronas clínicas cortas, por atrición dental o por tratarse de piezas temporales en niños con tratamiento First)
      • Ayudar a expresar un movimiento en otras piezas (ejemplo: si queremos intruir un diente, colocaremos attachments pasivos de extrusión en las adyacentes, (habitualmente horizontales)
Intrusión de incisivos con ataches

Para intruir los incisivos centrales colocamos attachments de extrusión en los laterales.

  • Optimizados o convencionales
    • Los convencionales tienen formas y dimensiones estándar, que podemos modificar con los controles 3D para dar mayor o menor volumen al composite, por ejemplo, u orientarlos sobre el diente. Cada vez se utilizan menos, por la mejora de los…
    • Optimizados, disponibles sólo para el sistema Invisalign (el resto de fabricantes de alineadores no dispone de esta tecnología), que gracias a su inversión en Investigación y Desarrollo durante más de 20 años ha desarrollado un algoritmo capaz de definir, en función del tamaño y características de cada diente:
      • La posición del attachment en el diente
      • Su tamaño
      • La proporción entre superficie activa y pasiva

Además de esto, como siempre, debemos saber que la colocación de los attachments se hace mediante el protocolo descrito por Buonocuore de grabado ácido, y siempre con la plantilla proporcionada por el fabricante, a fin de asegurar que las superficies hacen su efecto:

  • La activa, que debe interaccionar con el plástico del alineador (habitualmente PET o GU, al que Align Technology le añade un elastómero para conseguir SmartTrack) para expresar el movimiento del diente
  • La pasiva, menos importante, y que en el caso de interferencia con la oclusión podemos pulir o tallar, que asegura la retención del alineador con el attachment, si bien no está preparada para interaccionar con el plástico del mismo

Tipos de ataches en Invisalign

Aunque dependerá del fabricante de alineadores y el sistema, dado que el más habitual en nuestros programas de formación es Invisalign, y además que este es el más profuso en posibilidades de attachments, podemos encontrar los siguientes:

Attachment optimizado en rotación

Se activa a partir del umbral de 5 grados de rotación y permite un movimiento máximo de hasta 2 grados por alineador.

Attachment optimizado de extrusión

Se activa a partir del umbral de 0,5mm de extrusión y permite un movimiento máximo de hasta 0,25mm por alineador.

Attachment muntidental de extrusión anterior

Se activa a partir del umbral de 0,5mm de extrusión de los cuatro incisivos y permite un movimiento máximo de hasta 0,25mm por alineador.

Algunos ataches van en grupo

Attachment optimizado de control radicular

Permite corregir el “tipping” radicular o coronal (más predecible), activándose a partir del umbral de 0,75mm de movimiento de incisivos, caninos o premolares, y permitiendo un movimiento máximo de hasta 0,25mm por alineador.

Attachment multiplano

Presente en múltiples ocasiones en incisivos laterales, cuya corona clínica es más pequeña que la del resto del maxilar superior, siendo importante prestar atención a sus movimientos. Permiten realizar movimientos de extrusión, tip y rotación, que idealmente se deben  secuenciar para aumentar su predictibilidad.

Attachment de mordida profunda

Como indicábamos anteriormente, suelen ser pasivos, se colocan en premolares inferiores (se extruyan o no) para intruir de canino a canino inferior y nivelar la curva de Spee.

Attachment de retracción optimizado

En combinación con el de anclaje optimizado, se colocan en caninos o primeros premolares para cerrar un espacio de extracción.

Attachment de anclaje optimizado

En combinación con el de retracción optimizado, se colocan en molares o premolares tras un espacio de extracción.

Como apuntábamos anteriormente, lo habitual es mantener los attachments optimizados siempre que el software los pueda colocar, ya que se diseñan a medida para cada diente y el movimiento programado.

Sin embargo, igualmente debemos tener en cuenta que algunas piezas, como los incisivos inferiores, no disponen de estos attachments optimizados para imbuirlos en composite con la plantilla, como el resto de piezas dentales, por lo que para estos, sobre todo en casos de movimiento mesiodistal radicular extenso, será necesario utilizar attachments verticales.

Extracción de incisivo inferior acompañada de ataches

La extracción de incisivo inferior se acompaña de attachments convencionales verticales

Igualmente, en determinados casos, por ejemplo, grandes expansiones en masa de molares, podemos recurrir a attachments horizontales que nos ayuden a ejercer un sistema de fuerzas que evite el volcamiento coronal y consiga que la raíz de las piezas sobre las que actuamos realice el movimiento programado digitalmente.

En cualquier caso, a la hora de escoger un attachment convencional, deberíamos seguir el principio de seleccionar aquel cuya anatomía se ubique de forma paralela al movimiento que quiera hacer ese diente, de tal forma que la mayor superficie de contacto la tendrá en el sentido del vector de fuerza programado.

Uso de elásticos intermaxilares en ortodoncia invisible

Por otro lado, de forma similar a lo que ocurre con la ortodoncia convencional, para realizar determinadas correcciones necesitaremos utilizar elásticos inter o intramaxilares, a fin de maximizar el efecto propuesto por el alineador o reforzar su anclaje para que este se produzca de manera efectiva.

En este sentido, encontraremos fórmulas similares para que el paciente coloque los elásticos:

  • A un botón, adherido a una superficie con un recorte en semicírculo, lo que equivaldría a un elástico enganchado al gancho de un bracket o tubo. Esto tiene un efecto limitado sobre toda la arcada, lo que debemos manejar en función de la proinclinación del sector anterior.
  • A un gancho, simulando un corte en el alineador, que equivaldría a un “poste” enganchado a un arco de acero, el cual tiene mayor efecto sobre toda la arcada, favorable para la corrección sagital, pero también con mayor afección sobre el torque, lo que en casos de clase II, div 2, puede ser un obstáculo que nos haga decantarnos por la opción anterior en el tratamiento
Recorte para boton o en gancho

En cualquier caso, una de las ventajas claras de los alineadores frente a la ortodoncia fija es que podemos utilizar elásticos fuertes en cualquier momento, no siendo esperar como era tradicional hasta la fase del arco de acero para hacerlo, puesto que el alineador no tiene deflexión como sí la presentaría un arco de níquel-titanio.

Para ello, deberemos emplear las sigeintes consideraciones:

  • Dado que no es habitual el uso de levantes de mordida que provoquen una disclusión posterior, el elástico sagital se debe emplear sólo cuando haya resalte
  • En distalizaciones de molares se utiliza como anclaje, por lo que su uso puede hacerse de manera nocturna
  • En distalizaciones de premolares o retracción anterior, donde juega un papel más activo, se aconseja su uso durante un mayor número de horas (a definir, según el caso)
  • En casos de mordidas cruzadas de molares, en los que estos sean necesarios para la resolución del problema, podemos emplearlos también con un componente sagital de clase II o IIII al canino antagonista, adheridos a la superficie bucal/lingual del molar, en lugar de a la vestibular convencional.

En fin, como siempre, un sinfín de posibilidades para alcanzar la excelencia en tus casos… estamos deseando contártelas en alguno de nuestros programas de biomecánica avanzada con alineadores… llámanos para saber cuál es el ideal para ti y empieza a disfrutar de una nueva forma de entender la ortodoncia invisible: precisa, científica, adaptada a ti, a tu equipo y a las necesidades de tus pacientes niños y adultos en el 2021.